学籍番号必須
お名前必須
(全角)
E-mail必須
(半角英数)
病名 (感染症名)必須
新型コロナウイルス感染症インフルエンザその他の感染症
医療機関の受診日 (または、自宅でCOVID-19抗原検査をした日)必須
感染症により大学を休み始めた日必須
医療機関から指示された療養期間の最終日
医療機関が発行した診療明細書等を添付してください (または、COVID-19抗原検査キットで陽性であることが分かる写真)必須
※送付可能なファイルは、「png、jpeg、jpg、HEIC」のみです。 ※送信可能な最大ファイルサイズは5MBです。
個人情報の取扱いについて必須
富山県立大学では送信いただく情報を「プライバシーポリシー」に基づき取り扱います。
個人情報保護方針に同意する