１：学籍番号 <必須>

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４：病名 (感染症名) <必須>
新型コロナウイルス感染症インフルエンザその他の感染症

５：医療機関の受診日（または、自宅でCOVID-19抗原検査をした日） <必須>

６：感染症により大学を休み始めた日 <必須>

７：医療機関から指示された療養期間の最終日

８：医療機関が発行した診療明細書等を添付してください<必須>
　　(または、COVID-19抗原検査キットで陽性であることが分かる写真)
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　　※ 送信可能な最大ファイルサイズは5MBです。