（様式第１号）
平成２７年　月　　日　　
　公立大学法人富山県立大学理事長　様
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は所在地）　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
（法人の場合は法人名及び代表者名）　　
 
　　下記のとおり寄附します。
　１　寄附金額　　　　　　　金　　　　　　　　　円

　２　寄附の目的　　　　　　教育研究奨励のため
　　　　　　　　　　　　　　　○○○○工学科　（職名）　（氏名）

　３　寄附の条件　　　　　　なし

　４　寄附の名称　　　　　　教育研究奨励寄附金

　５　その他参考となる事項
（寄附申込者の担当者の所属、氏名、連絡先（〒･住所、電話番号、E-MAIL等）等）